Если ребенок попросил пить, но не посмотрел в глаза, пить ему прямо сейчас не дадут. Это не издевательство, а прикладной анализ поведения или АВА-терапия (applied behavior analysis). Молодая дисциплина, в основе которой лежит бихевиоризм: направление психологии, знакомое всем по имени академика Павлова. У АВА неоднозначная репутация, и она рождает регулярные жаркие споры.
По мнению одних, это самый эффективный метод коррекции аутизма, выявляемость которого все растет и растет. По cловам других, подход не дает людям с аутизмом самовыражаться. И в результате обычному родителю ребенка с таким расстройством не остается ничего, кроме замешательства. Чтобы разобраться, мы взяли 5 спорных суждений об ABA и обсудили их со знающими людьми. Противником выступила старший научный сотрудник Института коррекционной педагогики, лауреат государственной премии президента РФ в области образования, кандидат психологических наук Мария Либлинг, а защитником – президент Центра проблем аутизма, инициатор профессионального обучения специалистов в области АВА-терапии в России Екатерина Мень.
Далее используется сокращение РАС — расстройства аутистического спектра.
АВА – это дрессировка?
Мария Либлинг
А как еще назвать систему обучения навыкам, построенную на принципе «делай то, что тебе говорят, и получишь вознаграждение»?
Спонтанные реакции и моменты инициативы у ребенка с аутизмом не только не провоцируются, но являются по ABA совершенно ненужными и неуместными, собственные интересы и пристрастия ребенка не учитываются, а нужные навыки вырабатываются «за конфетку». В итоге у ребенка нет интереса к людям, к жизни, нет понимания социальных ситуаций, различения эмоций и способностей их выражать, то есть не сформирована основа социализации. А это грустно.
Екатерина Мень
Этот миф прочно сидит в головах. И его корни кроются в нескольких моментах. Первое – выход бихевиоризма из работ Павлова. Второе – тот факт, что законы поведения, рефлексы и оперантные навыки у животных и человека формируются по одной логике. Да, у нас общие механизмы функционирования нервной системы и законы неврологического существования, мы, например, на 90% генетически идентичны свинье, всем нам надо есть и дышать, но это не делает нас равными. Есть сущностные 10%, которые нас отличают. Я не знаю, почему это людей смущает.
Но когда мы учим собаку танцевать, мы понимаем, что самой собаке это не нужно. А АВА-специалист не учит ребенка-аутиста ненужным навыкам, он учит тому, что облегчит жизнь конкретно этому человеку. И такое обучение нельзя назвать дрессируй. Эволюционируя, АВА гуманизировалась и избавилась от многих ошибок.
Например, на заре АВА «наказание» понималось буквально, как жесткий аверсивный стимул, ребенка могли и ударить электрошоком.
Со временем выяснилось, что наказание работает лишь до определенного предела, и гораздо продуктивнее подкреплять правильное поведение. Поэтому сегодня «наказание» в АВА – это всего лишь ограничение доступа к желаемому.
Другая ошибка ранних опытов – это попытки работы с болевым поведением. Это когда ребенок ведет себя неадекватно, и причина этого не в том, что ему так захотелось, а в том, что у него что-то болит, а он в силу своей аутичности просто не может понять и обозначить свою боль, и выражает ее через радикальные формы поведения. Как умеет, у него нет других средств. К счастью, современные специалисты осознали проблему и учитывают, что если что-то болит, это нужно лечить.
Получается, AВА может мешать эмоциональному развитию ребенка?
Мария Либлинг
Важно понимать, что все методы коррекции аутизма раскладываются в два «кармана» подходов к его коррекции: поведенческий и развивающий.
В чем разница между поведенческими и развивающими подходами? Если мы говорим о поведенческом анализе, то это бихевиористский подход, представляющий человека как сумму навыков, которые он приобрел в ходе жизни. Поэтому первое направление работы с ребенком в рамках АВА – выработка конкретных навыков. А второе – устранение, «гашение» нежелательного поведения.
Специалисты по АВА разве анализируют причины поведения ребенка в конкретной ситуации: зачем он, приходя на кухню, кидает тарелку на пол? Чтобы получить сильный сенсорный эффект. Мы хотим это прекратить, и делаем что-то, чтобы он этого эффекта не получил – заводим пластиковую посуду, стелем ковры. Выяснили, проанализировали, устранили.
Да, действительно, поведенческими методами мы можем выработать много навыков. Но тогда перед нами будет высокофункциональный человек с РАС с большим набором навыков, который по-прежнему остается аутичным, не интересуясь людьми, их эмоциями, их отношениями и своей собственной жизнью. Потому что накопление количества отработанных навыков не означает, что ребенок развивается, а сам процесс отработки навыков не «запускает» и не «стимулирует» детское развитие.
«Запускает» развитие ребенка вовлеченность в эмоциональный контакт, в человеческие отношения, прежде всего, с близкими людьми, с мамой. А «стимулируют» эмоции других людей, способность «заражения» этими эмоциями, интерес к другому человеку.
Развивающий подход имеет стратегию, которая совсем не про овладение суммой навыков. За ним стоит знание о нормальном детском онтогенезе и стремление приблизиться к его дороге в случае ребенка с аутизмом. Мы, сторонники одного из таких подходов (эмоционально-смыслового, ЭСП), хотим не чтобы внешне поведение ребенка максимально напоминало обычное поведение, а чтобы у него появились те же интересы, что и у обычных детей, чтобы он играл в те же игры, да, но потому что он этого хочет, а не потому, что его за это кормят конфетами.
Екатерина Мень
Аутизм – это поведенческий диагноз, он ставится на основании наблюдения за поведением. Нет объективных анализов крови и результатов МРТ, указывающих на него. Но если мы видим сбой в поведении, то и исправлять его следует поведенческими методами.
АВА-терапия – это единственный способ «влезть» в аутичный мозг. Таблетки и операции ничего в нем исправить не могут. Исправить может только правильный опыт, в который мы вводим ребенка, чтобы он в нем регулярно находился, и за счет этого его сети перестраиваются, как рояль. И это всегда развитие, поскольку позволяет увеличить арсенал навыков, репертуар «поведений», которыми владеет человек, а значит дать ему больше возможностей для взаимодействия с миром.
АВА не может совмещаться с другими способами коррекции?
Мария Либлинг
Если в семье, воспитывающей аутичного ребенка, практикуется «правильный», т.е. интенсивный вариант АВА-терапии, то ни на что иное времени и сил просто не остается.
К тому же, другие занятия могут усиливать психическую активность ребенка, могут помочь ему осознавать, чего он хочет, и чего не хочет, делая его желания и «нежелания» более стойкими. Это очень затруднит работу по АВА-программе, создавая у ребенка множество новых «нежелательных поведений», которые придется преодолевать с помощью АВА-тренинга. В итоге ни АВА, ни те занятия, с которыми ее пытаются сочетать, не принесут желаемого результата.
Однако никто не отрицает эффективности использования АВА как инструмента в решении «точечных» задач, коррекции отдельных проблем: агрессии, разрушительных видов стереотипного поведения. Или на самом начальном этапе помощи ребенку (подростку, взрослому) с тяжелым вариантом аутизма, с которым никто никогда не занимался, не имеющим никаких навыков самообслуживания, разлаженным в поведении, не пользующимся речью.
Принципиально только то, что АВА-метод не может и не должен быть единственным и главным в работе с аутичным ребенком. Конечно, в том случае, если мы хотим, чтобы этот ребенок развивался.
Екатерина Мень
Ребенок с аутизмом – это просто ребенок. Ему нужно разное развитие, но его трудно в этот опыт ввести. Все необходимые направления коррекции должны быть, но чтобы быть эффективными, они должны строиться на принципах АВА.
Есть, например, такое понятие – установление руководящего контроля. Когда взрослый знает, каким образом за счет средств АВА ребенка удерживать в обучающем опыте – без насилия, без репрессий, без физического ограничения. Поведенщик не может заменить логопеда. Но если логопед знает, как установить руководящий контроль над ребенком с аутизмом, то его занятия станут в разы эффективнее. АВА у аутистов как шампур – должен пронизывать всю коррекционную работу и повседневную жизнь. Ребенка, с которым занимаются по АВА-программе, нелегко удержать в логике не выстроенного по АВА занятия.
АВА – это здравый смысл. У нее очень развитая терминология, профессиональный язык. Но если вы переведете принципы поведенческого подхода в обычные слова, то обнаружите, что метод АВА – это презентация логики и воплощение здравого смысла. Можно ли видеть проблему в зависимости от здравого смысла, логичности и объективности? Если кто-то считает это зависимостью, то так тому и быть. Я чрезвычайно от этого зависима.
Навыки, отработанные при помощи АВА, не переносятся у ребенка из одной ситуации в другую?
Мария Либлинг
Если навык у аутичного ребенка вырабатывали дома, он не будет использовать его в детском саду или в любом другом месте, где он может понадобиться.
Сейчас АВА-специалисты «решают» эту известную проблему ABA, одновременно отрабатывая один и тот же навык в разных условиях – и в школе, и дома. Понятно, что при этом сил и времени тратится в два раза больше, а гарантии того, что ребенок воспроизведет этот навык, например, в гостях, или на даче, нет. Это говорит нам о том, что обучение навыкам по АВА-программе не приводит к их осмысленному усвоению. Но озаботиться осмысленным усвоением конкретных навыков важно.
Наш выход совсем иной. Когда ребенок приближается к пути нормального развития, когда ему становятся интересны другие люди и то, что происходит в его собственной жизни, навыки формируются примерно так же, как у обычных детей.
Например, речь – это ведь не просто «набор навыков». Поэтому в русле нашего подхода развитие речи встроено в игру, двигается за счет сюжета, осмысленной совместной деятельности, а не отрабатывается «за конфету». И тогда речь может быть и осмысленной, и самостоятельной.
Освоение конкретных навыков происходит с разной степенью успешности, это, конечно, зависит от ребенка. Но важно понять, чего мы хотим? Мы добиваемся, чтобы у него просто был хороший набор навыков? Тогда АВА подойдет. А если мы хотим получить заинтересованного в коммуникации человека, который во взаимодействии с другими людьми получает поддержку, то вот это под силу только основанным на развитии подходам.
Екатерина Мень
Это так, если человек получает плохую АВА-терапию. Либо хорошую, но суженную до одной-двух методик. Метод АВА – это фундамент, на котором развивается десяток разных методик и стратегий. Есть те, что предлагают максимально жесткую структуру обучения, есть более натуралистичные. Все понимают, что у детей с аутизмом есть проблема с переносом освоенного в одних условиях навыка в другие обстоятельства, и учитывают это при составлении программы. Если навык поддерживается жизнью, то дальше он будет обобщаться и укореняться благодаря среде, в которой его можно применить.
В последние годы АВА дрейфует к естественности. Белые стены, стол и терапевт уже в прошлом. Сегодня все данные подтверждают, что естественная среда, в которой вы опираетесь на законы поведения и техники в рамках АВА, имеет такой же терапевтический эффект, как и занятия с крутым специалистом. Другой вопрос, что для этого надо подготовить родителей. Чтобы они правильно реагировали, были последовательны. Контекст закрепляет поведение, и, например, ребенку легче и логичнее учиться чистить зубы с мамой, чем с тренером.
Нет четкого объема знаний, необходимых для того, чтобы в обычной среде (в жизни в семье) применять принципы поведенческого подхода. Для профессионалов есть стандарты. И, конечно, без профессионалов не обойтись. Смысл родительского участия, в первую очередь, в поддержке тех программ и векторов, которые заданы специалистом. Сначала родителю может показаться это сложным и, возможно, даже противоречащим его родительским привычкам. Многие семьи ориентированы на большую свободу в воспитании детей.
Для некоторых обычных детей это подходит, но тоже не для всех. И это уж точно не подходит для детей с аутизмом. Перенастройка воспитательных принципов может занять какое-то время. Но поведение родителей формируется ровно по тем же законам, что и поведение ребенка: когда родитель видит эффект от изменения своих реакций, от заведенной специалистом структуры, от следования определенным правилам, он немедленно начинает все это поддерживать. И его участие в терапии становится естественным.
АВА – единственный научно доказанный метод коррекции аутизма?
Мария Либлинг
АВА-терапия действительно представляется «единственным научно доказанным методом» только АВА-специалисту, который признает «научным» единственный раздел психологической науки под названием «бихевиоризм». Я, правда, не уверена, что все, кто используют и рекламируют АВА, это понимают, возможно, этим людям просто не хватает знаний в области отечественной и зарубежной психологии и педагогики.
К примеру, я и мои коллеги работаем над проблемой коррекции аутизма уже более 30 лет, и так же, как «не поведенческие» специалисты во всем мире, проводим собственные исследования, разрабатываем методы помощи детям с РАС и их семьям, защищаем диссертации, пишем методические пособия. За это время выросло, как минимум, три поколения наших бывших пациентов, большая часть которых «пациентами» перестали быть. Это называется «лонгитюдный эксперимент», то есть длительная, многолетняя коррекционная работа, сочетающая в себе различные методы, нужные в определенном возрасте или при определенной форме аутизма. Если это все не наука, чем тогда мы все заняты?
Еще в девяностые мы много читали, переводили, и на протяжении ряда лет пытались адаптировать к собственной практике поведенческие технологии. Мне странно слышать часто звучащее сегодня: «поведенческий подход был привезен в Россию в начале 2010-х», ведь в 2000 году моей ближайшей коллегой была защищена диссертация по результатам нашего многолетнего опыта адаптации методов поведенческой терапии для формирования социально-бытовых навыков у детей с аутизмом. И собственный опыт привел нас к тому, что мы сознательно отказались от использования этого метода в качестве единственного и главного в воспитании детей с аутизмом, понимая риск получить с ним «высокофункционального» человека, который все равно будет оставаться аутичным.
Ясно, что родителю, который в России мог долго не видеть адекватной помощи своему ребенку, и наконец, благодаря АВА, получил возможность отработать у него хоть какие-то навыки, трудно отказаться от такого метода.
Но, тем не менее, существует масса развивающих подходов, которые многократно превосходят АВА по эффективности. Есть DIR–подход и метод Floortime С. Гринспена, есть эмоционально-смысловой подход к коррекции аутизма, разработанный О.С. Никольской и ее коллегами. Основная идея таких подходов в том, что работать надо на развитие, которое происходит внутри эмоционально значимых отношений. При этом никто не отнимает у ребенка его «время на полу» (так переводится название метода Floortime), никто не создает ему с порога учебную ситуацию с подкреплением, потому что «подкреплением», наградой для ребенка со временем должно стать само взаимодействие и эмоции играющего с ним человека. DIR-подход, учитывающий особенности развития ребенка (Developmental), его индивидуальные особенности (Individual-difference) и систему отношений, в которые он включен (Relationship-based), основан на тех же смысловых ориентирах, что и эмоционально-смысловой, и на игре как базовом виде деятельности.
Есть много методов, которые содействуют развитию ребенка с РАС, и могут быть использованы в русле развивающих подходов. Это сенсорная интеграция, нейропсихологические методы, сомато-сенсорная коррекция, метод Миллера, подход Гринспена, когнитивные и метакогнитивные методы, метод Кауфманов, «домашние программы» тренинга для родителей, воспитывающих детей с РАС, и многое другое. И все они достойны того, чтобы о них хорошо знали.
Екатерина Мень
Больше ничего такого уровня доказательности я не знаю. Надо понимать, что АВА – это дисциплина, внутри которой сформирована методологическая основа, из которой вырастает много методик, техник, приемов. Ее методологический фундамент доказан. Хорошая доказательность у метода РЕСS, но он также основан на законах вербального поведения Б.Ф. Скиннера, в свое время изложившего основные принципы поведенческого анализа. Или Денверская модель раннего вмешательства, имеющая ряд уникальных методических свойств, но тоже построенная на поведенческих принципах. Безусловно, есть то, что работает, и при этом отличается от классической АВА, но везде так или иначе в основе Скиннер.
Я считаю, что альтернативы АВА не нужны. Это самая креативная педагогика, в ее рамках можно делать что угодно.
Материал подготовлен Дарьей Крыловой
Это только первая часть большого разговора об ABA. Ждете продолжения?
Inclusion24 ставит эксперимент, публикуя статьи точно по запросу родителей. Если материал востребован и у вас есть похожие темы, в которых стоит разобраться, пишите на shaidullina@perspektiva—inva.ru.
